捐赠合同模板 篇1
合同编号:_____________
甲方:___________________乙方:___________________
法定代表人:_____________法定代表人:_____________
联系电话:_______________联系电话:_______________
为弘扬中华文化,促进_________________教育事业发展,加强中外文化交流,甲方自愿向乙方捐赠,经协商双方达成如下一致协议:
第一条甲方自愿捐赠
现金:____________(人民币/其它)(大写)给乙方。
动产:
______________________________________________
(名称、数量、质量、价值)
不动产:________________________________(该不动产所处的详细位置、状况及所有权证明)
第二条赠与财产用途(是/否具体指定):___________________________________________
第三条赠与财产的交付时间、地点及方式:
一、交付时间:_______________________
二、交付地点:_______________________
三、交付方式:_______________________
1.甲方在约定期限内将赠与财产及其所有权凭证交付乙方,并配合乙方依法办理相关法律手续。
2.乙方收到甲方赠与财产后,应出具合法、有效的财务接收凭证,并登记造册,妥善管理和使用。
第四条甲方有权向乙方查询捐赠财产的使用、管理情况,并提出意见和建议。对于甲方的查询,乙方应当如实答复。
第五条乙方有权按照本协议约定的用途合理使用捐赠财产,但不得擅自改变捐赠财产的用途。如果确需改变用途的,应当征得甲方的同意。
第六条本协议经甲乙双方授权代表签章之日起生效,受中华人民共和国有关法律的管辖和保护。
本协议在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商解决;协商不成的,按下列第______种方式解决:
一、提交____________仲裁委员会仲裁;
二、依法向____________人民法院起诉。
第七条其他约定事项:_______________________________
第八条本协议一式四份,甲乙双方各执两份。
甲方(签名/盖章):___________
地址:________________________
法定代表人:__________________
电话:________________________
签订时间:____________________
乙方(盖章):_______________
地址:________________________
法定代表人:__________________
电话:________________________
签订时间:____________________
捐赠合同模板 篇2
甲方:_博物馆
法定代表人:
住址:
邮编:
联系方式:
乙方:
统一社会信用代码:
法定代表人:
住址:
邮编:
联系方式:
为了发展中国文博事业,保护中国历史文物,根据《中华人民共和国公益事业捐赠法》、《中华人民共和国合同法》、《博物馆管理办法》等有关法律法规规定,甲乙双方经平等自愿协商,就乙方向甲方提供捐赠的有关事宜签订本合同以共同遵守。
第一条捐赠标的
1、乙方向甲方捐赠乙方所收藏的__(捐赠物名称)_件(以下简称“捐赠物”)。
2、乙方特别声明捐赠物为乙方企业收藏,乙方对捐赠物享有完整、合法的所有权。
第二条捐赠物用途
经双方协商确定,待捐赠物交付甲方后,甲方可依照《中华人民共和国文物保护法》的有关规定将捐赠物作为本馆藏品,依法对捐赠物行使占有、使用和收益的权利,可将捐赠物用于展出、研究、拍摄、文化交流等符合法律规定的各种用途。
第三条捐赠方式
1、乙方将于_年_月_日前将捐赠物交付甲方,捐赠物交付后双方授权代表将对捐赠物进行入馆点交,同时确认捐赠物的名称、质地、尺寸、重量、残损情况等,对捐赠物现状拍照确认,并填写详细的点交记录,点交结束后双方授权代表和有关人员在点交记录上签字确认。
2、自点交结束之时起捐赠物的所有权由乙方转移给甲方,甲方开始对捐赠物承担保管责任。
第四条捐赠人权利
1、乙方有权要求甲方在对捐赠物用于展览或出版时,在展品说明或出版物中体现乙方名称;
2、乙方有权对捐赠物的使用情况进行监督。
第五条受赠管理与受赠人义务
1、甲方应严格按照有关法律法规规定和捐赠合同约定的用途,使用捐赠物,不得违法、违约改变捐赠物用途;
2、甲方应妥善保管捐赠物,不得将捐赠款转赠于任何第三方。
第六条其他约定
1、本合同一经签订,乙方不得撤销捐赠;
2、甲方接受捐赠后将按照《中华人民共和国文物保护法》和《博物馆管理办法》规定的工作程序对捐赠物进行入藏、鉴定和定级,以上工作完成后,甲方应就鉴定、定级后确认的捐赠物年代与级别向乙方通报。
第七条未尽事宜
本合同未尽事宜,双方应另行协商并签订补充协议。本合同补充协议、附件同为本合同不可分割的组成部分,与本合同具有同等法律效力。
第八条合同的变更与解除
1、本合同经双方当事人协商一致可以变更,变更事项由当事双方订立书面合同。
2、本合同在捐赠行为作出之前,经双方当事人协商一致可以解除,具体事宜以当事双方订立的书面合同为准。
第九条不可抗力
1、不可抗力定义:指在本协议签署后发生的、本协议签署时不能预见的、其发生与后果是无法避免或克服的、妨碍任何一方全部或部分履约的所有事件。上述事件包括地震、台风、水灾、火灾、战争、国际或国内运输中断、流行病、罢工,以及根据中国法律或一般国际商业惯例认作不可抗力的其他事件。一方缺少资金非为不可抗力事件。
2、不可抗力的后果:
(1)如果发生不可抗力事件,影响一方履行其在本协议项下的义务,则在不可抗力造成的延误期内中止履行,而不视为违约。
(2)宣称发生不可抗力的一方应迅速书面通知其他各方,并在其后的十五(15)天内提供证明不可抗力发生及其持续时间的足够证据。
(3)如果发生不可抗力事件,各方应立即互相协商,以找到公平的解决办法,并且应尽一切合理努力将不可抗力的影响减少到最低限度。因不可抗力导致合同全部无法正常履行时,本合同自动中止,待该不可抗力结束后,本合同是否恢复履行,如何恢复履行,由合同当事双方协商确定。
(4)金钱债务的迟延责任不得因不可抗力而免除。
(5)迟延履行期间发生的不可抗力不具有免责效力。
(6)因不可抗力给合同当事方造成损失的,双方互不负有赔偿责任。
第十条合同争议解决
因本合同引起的或与本合同有关的任何争议,由合同各方协商解决,也可由有关部门调解。协商或调解不成的,应向_所在地有管辖权的人民法院起诉。
第十一条合同生效与失效
1、本合同自双方签字盖章之日起生效。
2、本合同一式_份,各方各执_份,具有同等法律效力。
签署时间:年月日
甲方(盖章):
法定代表人或授权代表(签字):
乙方(盖章):
法定代表人或授权代表(签字):
捐赠合同模板 篇3
甲方(捐赠单位):_____________
乙方(接受捐赠单位):_________
甲方向乙方捐赠人民币_________(大写)元,物资_________,折合人民币_________(大写)元,专项用于______地区_______。具体捐赠意向如下:
指定捐赠单位
捐赠资金
捐赠物资折现
合计
非指定捐赠
合计
甲方于_________日内将捐赠资金汇入____________地区_________专项资金账户(户名:______________,开户行:_________,账号:_________),于_________日内将捐赠物资送达乙方指定地点,乙方收到款物后即向甲方开具由_________财政厅统一监制的捐赠收据。
本协议一式三份,甲方、乙方及_________市财政局各一份。
甲方(公章):_________
代表(签字):_________
_________年____月____日
乙方(公章):_________
代表(签字):_________
_________年____月____日
捐赠合同模板 篇4
甲方:地址:
法定代表人:
邮编: 电话:
传真:
乙方:地址:
法定代表人:
邮编: 电话:
传真:
为构建社会主义和谐社会,促进社会主义公益事业发展,支持农村饮水工程,甲方自愿向乙方捐赠,并经双方友好协商,就合作内容、甲乙双方权利与义务等事项,达成以下协议。
一、合作内容
双方本着平等的原则进行合作,甲方在此自愿向乙方捐赠四十万元,用于解决 村村民吃水困难,决定捐助资金定向资助吃水工程。
二、甲方的权利与义务
1、甲方应在签约之日起 日内,负责将捐赠资金(或捐赠物品)移交于乙方。
2、甲方捐赠如需分期分批完成的,甲方应在其所承诺的每次捐赠移交期限届满前五日内将捐赠资金或捐赠物品移交于乙方。
3、甲方有权参与乙方开展的与所捐赠项目有关的社会公益活动,并可以对每期社会公益活动进行实地考察与评估。
4、甲方有权向乙方查询捐赠资金或捐赠物品的使用、管理情况,并可就相关工作的改进完善提出意见和建议。
5、甲方有权就所捐赠资金或捐赠物品相关企业所得税(或个人所得税)税额扣除事宜,要求乙方给予有关协助。
6、甲方因乙方未按照协议约定用途使用捐赠款物的,甲方有权单方终止本协议的执行。
7、甲方在本合同第一条项下的捐赠义务为不可撤消之义务,甲方应在其承诺的数额及期限内向乙方移交相关捐赠资金或捐赠物品;甲方如无法依约移交捐赠资金或捐赠物品(因不可抗力之原因导致无法履行其移交义务的除外)又不向乙方及时通报无法移交的客观原因的,甲方应承担该捐赠义务20%的违约责任。
三、乙方的权利与义务
1、乙方应在收到甲方捐赠后的五日内向甲方颁发捐赠证书,并出具“财政部、国家税务总局关于向中国残疾人福利基金会,准予在缴纳企业所得税和个人所得税前全额扣除”的文件和财政部监制的公益捐赠收据。乙方并应协助甲方办理相关税额抵扣所需事宜。
2、乙方有权在本协议规定的公益事业活动范围内合理使用捐赠的资金。
3、乙方对于甲方就捐赠资金或捐赠物品的使用和管理等方面所提查询,应当给予积极配合,并应及时给予客观全面的说明。
4、乙方于每期公益活动活动结束后的三十日内向甲方提交该公益捐赠项目的专项报告。
5、甲方捐赠资金或捐赠物品的接收处理如需有权机关批准方可办理的,乙方应协助甲方向有权机关办理相关捐赠资金或捐赠物品的批准事宜,乙方所承担的协助办理义务以不违反国家强制性法律的禁止性规定为限。
6、甲方捐助资金直接划入偃师市水利局打井工程队,用于打深井工程。乙方不得挪用资金。乙方要全力为打井工程提供条件,早日建成农村饮水工程,造福人民群众。
四、双方可就本捐赠协议履行的其他相关问题,达成其他补充协议,双方一致同意补充协议为本协议的不可分割的一部分,并同本协议具有同等法律效力。
五、如本协议在履行中遭遇不可抗力之因素(如战争、水灾、火灾、地震等)导致迟延履行本协议或无法履行本协议时,遭遇不可抗力一方不负法律责任,但应在客观条件允许的情况下尽快将有关不可抗力因素通知对方,并应依据客观条件及时出具相应证明资料。
六、本协议一式四份,双方各执两份,具有相同法律效力。本协议自甲乙双方有权签约人签字盖章后即刻生效。
甲方:
乙方:
法定代表人(授权代表):
捐赠合同模板 篇5
甲方:_博物馆
法定代表人:
住址:
邮编:
联系方式:
乙方:
统一社会信用代码:
法定代表人:
住址:
邮编:
联系方式:
为了发展中国文博事业,保护中国历史文物,根据《中华人民共和国公益事业捐赠法》、《中华人民共和国合同法》、《博物馆管理办法》等有关法律法规规定,甲乙双方经平等自愿协商,就乙方向甲方提供捐赠的有关事宜签订本合同以共同遵守。
第一条捐赠标的
1、乙方向甲方捐赠乙方所收藏的__(捐赠物名称)_件(以下简称“捐赠物”)。
2、乙方特别声明捐赠物为乙方企业收藏,乙方对捐赠物享有完整、合法的所有权。
第二条捐赠物用途
经双方协商确定,待捐赠物交付甲方后,甲方可依照《中华人民共和国文物保护法》的有关规定将捐赠物作为本馆藏品,依法对捐赠物行使占有、使用和收益的权利,可将捐赠物用于展出、研究、拍摄、文化交流等符合法律规定的各种用途。
第三条捐赠方式
1、乙方将于_年_月_日前将捐赠物交付甲方,捐赠物交付后双方授权代表将对捐赠物进行入馆点交,同时确认捐赠物的名称、质地、尺寸、重量、残损情况等,对捐赠物现状拍照确认,并填写详细的点交记录,点交结束后双方授权代表和有关人员在点交记录上签字确认。
2、自点交结束之时起捐赠物的所有权由乙方转移给甲方,甲方开始对捐赠物承担保管责任。
第四条捐赠人权利
1、乙方有权要求甲方在对捐赠物用于展览或出版时,在展品说明或出版物中体现乙方名称;
2、乙方有权对捐赠物的使用情况进行监督。
第五条受赠管理与受赠人义务
1、甲方应严格按照有关法律法规规定和捐赠合同约定的用途,使用捐赠物,不得违法、违约改变捐赠物用途;
2、甲方应妥善保管捐赠物,不得将捐赠款转赠于任何第三方。
第六条其他约定
1、本合同一经签订,乙方不得撤销捐赠;
2、甲方接受捐赠后将按照《中华人民共和国文物保护法》和《博物馆管理办法》规定的工作程序对捐赠物进行入藏、鉴定和定级,以上工作完成后,甲方应就鉴定、定级后确认的捐赠物年代与级别向乙方通报。
第七条未尽事宜
本合同未尽事宜,双方应另行协商并签订补充协议。本合同补充协议、附件同为本合同不可分割的组成部分,与本合同具有同等法律效力。
第八条合同的变更与解除
1、本合同经双方当事人协商一致可以变更,变更事项由当事双方订立书面合同。
2、本合同在捐赠行为作出之前,经双方当事人协商一致可以解除,具体事宜以当事双方订立的书面合同为准。
第九条不可抗力
1、不可抗力定义:指在本协议签署后发生的、本协议签署时不能预见的、其发生与后果是无法避免或克服的、妨碍任何一方全部或部分履约的所有事件。上述事件包括地震、台风、水灾、火灾、战争、国际或国内运输中断、流行病、罢工,以及根据中国法律或一般国际商业惯例认作不可抗力的其他事件。一方缺少资金非为不可抗力事件。
2、不可抗力的后果:
(1)如果发生不可抗力事件,影响一方履行其在本协议项下的义务,则在不可抗力造成的延误期内中止履行,而不视为违约。
(2)宣称发生不可抗力的一方应迅速书面通知其他各方,并在其后的十五(15)天内提供证明不可抗力发生及其持续时间的足够证据。
(3)如果发生不可抗力事件,各方应立即互相协商,以找到公平的解决办法,并且应尽一切合理努力将不可抗力的影响减少到最低限度。因不可抗力导致合同全部无法正常履行时,本合同自动中止,待该不可抗力结束后,本合同是否恢复履行,如何恢复履行,由合同当事双方协商确定。
(4)金钱债务的迟延责任不得因不可抗力而免除。
(5)迟延履行期间发生的不可抗力不具有免责效力。
(6)因不可抗力给合同当事方造成损失的,双方互不负有赔偿责任。
第十条合同争议解决
因本合同引起的或与本合同有关的任何争议,由合同各方协商解决,也可由有关部门调解。协商或调解不成的,应向_所在地有管辖权的人民法院起诉。
第十一条合同生效与失效
1、本合同自双方签字盖章之日起生效。
2、本合同一式_份,各方各执_份,具有同等法律效力。
签署时间:年月日
甲方(盖章):
法定代表人或授权代表(签字):
乙方(盖章):
捐赠合同模板 篇6
甲方(捐赠人):
乙方(受赠人):
为扶持创业者成功创业,造就一大批未来企业家,建立陕西创业专项基金,根据《中华人民共和国公益事业捐赠法》、《中华人民共和国合同法》等法律法规,经甲乙双方协商一致,就甲方自愿向乙方捐款事宜达成以下协议:
第一条甲方自愿将下述财产(以下简称“捐赠财产”)无偿捐赠乙方,乙方同意接受下述捐赠财产。 人民币现金:(¥ )(大写):。
第二条 甲方保证捐赠财产系其所有的合法财产,且有权捐赠乙方,并保证所捐赠财产无权利瑕疵。
第三条捐赠财产用途:
(一)扶持创业的资助启动资金;
(二)创业咨询和培训;
(三)宣传推广费用。
第四条甲方应在本协议签订后10个工作日内将上述捐款一次性汇入乙方指定的如下账户:
开 户 行:中国民生银行西安南大街支行
账户名称:
账 号:
第五条 乙方收到甲方捐赠财产后,应出具合法、有效的财务接收凭证,并提供捐赠税前抵扣发票。
第六条 乙方应向甲方颁发捐赠证书,并将甲方列入陕西省创业促进会的捐赠人和合作伙伴名录。
第七条乙方应按照本协议约定用途使用捐赠财产,确需改
变用途的,应经甲方书面同意。
第八条 在甲方根据本协议向乙方支付所捐款项前,甲方不得对外公布与本次捐款有关的任何信息。
第九条 未经乙方同意,甲方不得使用乙方的名称、商标、标识标志进行与本次捐款无关的活动、宣传或其他商业行为。
第十条 甲方有权向乙方查询捐赠财产的使用、管理情况,并提出意见和建议。对于甲方的查询,乙方应在十个工作日内如实给予答复。
第十一条 本协议自甲乙双方签订之日起生效。本捐赠为公益行为,协议成立后不能撤销,受法律保护。
第十二条本协议如在履行过程中发生争议,由双方协商解决;协商不成的,任何一方有权向乙方住所地人民法院起诉。
第十三条其他约定事项: 。
第十四条本协议一式四份,双方各执两份,每份均具有同等法律效力。
第十五条 本协议未尽事宜,由甲乙双方另行协商确定。
甲方: 乙方:
代表人签字: 代表人签字:
捐赠合同模板 篇7
合同编号:_________
甲方(赠与方):_________
法定住址:_________
法定代表人:_________
职务:_________
委托代理人:_________
身份证号码:_________
通讯地址:_________
邮政编码:_________
联系人:_________
电话:_________
传真:_________
帐号:_________
电子信箱:_________
乙方(受赠方):_________
法定住址:_________
法定代表人:_________
职务:_________
委托代理人:_________
身份证号码:_________
通讯地址:_________
邮政编码:_________
联系人:_________
电话:_________
传真:_________
帐号:_________
电子信箱:_________
双方当事人为明确相互之间的权利义务关系,就捐赠事项达成以下协议:
第一条捐赠目的
甲方向乙方捐赠,目的在于_________。
第二条捐赠金额
甲方向乙方捐赠人民币_________(大写)元,物资_________,折合人民币_________(大写)元,共计_________元,大写_________元,专项用于_________地区_________。
第三条交付
甲方于_________日内将捐赠资金汇入_________地区_________专项资金账户(户名:_________,开户行:_________,账号:_________),于_________日内将捐赠物资送达乙方指定地点_________。
第四条乙方接受捐赠后,应当向甲方出具合法、有效的收据,将受赠财产登记造册,妥善保管。
第五条捐赠财物用途
乙方应当按照协议约定的用途使用捐赠财产,不得擅自改变捐赠财产的用途。如果确需改变用途的,应当征得甲方的同意。
第六条甲方有权向乙方查询捐赠财产的使用、管理情况,并提出意见和建议。对于甲方的查询,乙方应当如实答复。
乙方应当公开接受捐赠的情况和受赠财产的使用、管理情况,接受社会监督。
第七条甲方在赠与财产的权利转移之前可以撤销赠与。
具有救灾、扶贫等社会公益、道德义务性质的赠与合同或者经过公证的赠与合同,不适用前款规定。
具有救灾、扶贫等社会公益、道德义务性质的赠与合同或者经过公证的赠与合同,甲方不交付赠与的财产的,乙方可以要求交付。
第八条因甲方故意或者重大过失致使赠与的财产毁损、灭失的,甲方应当承担损害赔偿责任。
第九条因乙方的违法行为致使甲方死亡或者丧失民事行为能力的,甲方的继承人或者法定代理人可以撤销赠与。甲方的继承人或者法定代理人的撤销权,自知道或者应当知道撤销原因之日起六个月内行使。
撤销权人撤销赠与的,可以向乙方要求返还赠与的财产。
第十条甲方的经济状况显著恶化,严重影响其生产经营或者家庭生活的,可以不再履行赠与义务。
第十一条通知
1、根据本合同需要一方向另一方发出的全部通知以及双方的文件往来及与本合同有关的通知和要求等,必须用书面形式,可采用_________(书信、传真、电报、当面送交等)方式传递。以上方式无法送达的,方可采取公告送达的方式。
2、各方通讯地址如下:_________。
3、一方变更通知或通讯地址,应自变更之日起_________日内,以书面形式通知对方;否则,由未通知方承担由此而引起的相关责任。
第十二条合同的变更
本合同履行期间,发生特殊情况时,甲、乙任何一方需变更本合同的,要求变更一方应及时书面通知对方,征得对方同意后,双方在规定的时限内(书面通知发出_________天内)签订书面变更协议,该协议将成为合同不可分割的部分。未经双方签署书面文件,任何一方无权变更本合同,否则,由此造成对方的经济损失,由责任方承担。
第十三条合同的转让
除合同中另有规定外或经双方协商同意外,本合同所规定双方的任何权利和义务,任何一方在未经征得另一方书面同意之前,不得转让给第三者。任何转让,未经另一方书面明确同意,均属无效。
第十四条不可抗力
1、如果本合同任何一方因受不可抗力事件影响而未能履行其在本合同下的全部或部分义务,该义务的履行在不可抗力事件妨碍其履行期间应予中止。
2、声称受到不可抗力事件影响的一方应尽可能在最短的时间内通过书面形式将不可抗力事件的发生通知另一方,并在该不可抗力事件发生后_________日内向另一方提供关于此种不可抗力事件及其持续时间的适当证据及合同不能履行或者需要延期履行的书面资料。声称不可抗力事件导致其对本合同的履行在客观上成为不可能或不实际的一方,有责任尽一切合理的努力消除或减轻此等不可抗力事件的影响。
3、不可抗力事件发生时,双方应立即通过友好协商决定如何执行本合同。不可抗力事件或其影响终止或消除后,双方须立即恢复履行各自在本合同项下的各项义务。如不可抗力及其影响无法终止或消除而致使合同任何一方丧失继续履行合同的能力,则双方可协商解除合同或暂时延迟合同的履行,且遭遇不可抗力一方无须为此承担责任。当事人迟延履行后发生不可抗力的,不能免除责任。
4、本合同所称“不可抗力”是指受影响一方不能合理控制的,无法预料或即使可预料到也不可避免且无法克服,并于本合同签订日之后出现的,使该方对本合同全部或部分的履行在客观上成为不可能或不实际的任何事件。此等事件包括但不限于自然灾害如水灾、火灾、旱灾、台风、地震,以及社会事件如战争(不论曾否宣战)、动乱、罢工,政府行为或法律规定等。
第十五条争议的处理
1、本合同受中华人民共和国法律管辖并按其进行解释。
2、本合同在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商解决,也可由有关部门调解;协商或调解不成的,按下列第_________种方式解决:
(1)提交_________仲裁委员会仲裁;
(2)依法向人民法院起诉。
第十六条合同的解释
本合同未尽事宜或条款内容不明确,合同双方当事人可以根据本合同的原则、合同的目的、交易习惯及关联条款的内容,按照通常理解对本合同作出合理解释。该解释具有约束力,除非解释与法律或本合同相抵触。
第十七条补充与附件
本合同未尽事宜,依照有关法律、法规执行,法律、法规未作规定的,甲乙双方可以达成书面补充合同。本合同的附件和补充合同均为本合同不可分割的组成部分,与本合同具有同等的法律效力。
第十八条合同的.效力
1、本合同自双方或双方法定代表人或其授权代表人签字并加盖单位公章或合同专用章之日起生效。
2、本协议一式三份,甲方、乙方及_________市财政局各一份,具有同等法律效力。
3、本合同的附件和补充合同均为本合同不可分割的组成部分,与本合同具有同等的法律效力。
第十九条其他事项:_________
甲方(盖章):_________乙方(盖章):_________
法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________
委托代理人(签字):_________委托代理人(签字):_________
签订地点:_________签订地点:_________
捐赠合同模板 篇8
甲方:
乙方:
以捐赠资金的方式,真诚与携手,共同为中国西部的贫困地区做一件利国利民的公益事业。
根据教育扶贫项目赞助方案,甲方愿意捐赠人民币元(大写)。该资金捐赠的项目可由甲方命名。
作为教育扶贫项目的承办单位,认真承诺:在项目实施过程中发扬“爱国奉献、追求卓越”的精神,以的工作作风,珍惜甲方的每一分爱心捐赠,使之在贫困地区发挥最大的效力。
甲方随时可以指导和监督乙方的教育扶贫工作,随时可以审计捐赠款的使用情况。
甲方(盖章):乙方(盖章):
证件类型及号码:证件类型及号码:
住所:住所:
联系方式:联系方式:
负责人(签字):负责人(签字):
年月日年月日